Mental health of non-heterosexuals

Článek je přepisem prezentace Hlavy ve skříních, prezentované Michalem Pitoňákem v rámci Prague Pride 2016. Slouží tovněž jako popularizační verze odborného článku, který publikoval v odborném žurnálu Mental health & Prevention. 

Před přečtením tohoto článku doporučujeme:

Stručný vývoj postavení „homosexuality“ (ne-heterosexuality) v Česku (a v Československu)

Sexualita a ne-heterosexualita

Základy vědecké gramotnosti

Duševní zdraví ne-heterosexuálních lidí

V posledních desetiletích bylo zjištěno, že zdraví ne-heterosexuálních lidí vykazuje určitá specifika a je ovlivněno celou řadou specifických i nespecifických faktorů. Pokud se omezíme na studium duševního zdraví v této populační skupině, zjistíme, že existuje již celá řada metodologicky kvalitních reprezentativních studií, které poukázaly, že ne-heterosexuálové v porovnání s heterosexuály vykazují vyšší výskyt duševních poruch.

První zahraniční studie ze 70. a 80. let minulého století, které upozornily na existenci rozdílů v ukazatelích zdraví mezi ne-heterosexuály a heterosexuály, měly významné metodologické i teoretické nedostatky. Psychologický výzkum ne-heterosexuálů byl rovněž v této době komplikován tehdy probíhající diskusí o vyškrtnutí homosexuality z DSM (Diagnostický a statistický manuál mentálních poruch, vydávaný Americkou Psychologickou Asociací), přetrvávající patologizací homosexuality či názorovou nejednotností v ohledu „terapie homosexuality“ (Meyer, 2003, p. 15). Některé relevantní výsledky těchto prvních studií proto byly bagatelizovány i z obavy, aby nebyly, v této době, nevhodně interpretovány odpůrci depatologizace homosexuality.

Rozdíly v míře výskytu duševních onemocnění

Novější metodologicky precizní studie ale ukázaly, že rozdíly v rozšíření nejrůznějších duševních poruch mezi heterosexuály a ne-heterosexuály skutečně existují, přičemž již začátkem 80. let minulého století bylo zřejmé, že tyto rozdíly nejsou způsobeny "homosexualitou" jako takovou, ale jinými v té době ještě nepochopenými vlivy (Marmor, 1980).

Výsledky nových studií prokázaly vyšší rozšíření duševních poruch u ne-heterosexuálů v oblasti depresivních a úzkostných poruch (Cochran, Sullivan, & Mays, 2003). Souhrnné (meta-analytické) výzkumy pak ukázaly, že v porovnání s heterosexuály se ne-heterosexuálové ve svém životě setkají s nějakým duševním onemocněním v průměru s 2,5x vyšší pravděpodobností (Meyer, 2003). Obecně se pak ne-heterosexuálové průměrně 2x častěji léčí s nějakou duševní poruchou (tamtéž). Souhrnná data z behaviorální studie provedené v Massachusetts mezi lety 2001-2008 (N=67359) navíc poukázala na skutečnost, že nejrizikovější skupinou ne-heterosexuálů jsou bisexuálové, kteří v porovnání s heterosexuály, vykázali úzkostné poruchy 3x častěji, přičemž gayové a lesby 1,5x častěji (Conron, Mimiaga, & Landers, 2010). Zahraniční tak studie naznačují, že duševní poruchy se u ne-heterosexuálních lidí vyskytují častěji než u heterosexuálů, přičemž výsledky ukazují, že se projevují již v období dospívání (D’augelli, 2002; Fergusson, Horwood, Ridder, & Beautrais, 2005).

Sebevražednost ne-heterosexuálních lidí

S duševními poruchami souvisí vyšší míra sebevražednosti, která je možným behaviorálním důsledkem duševní tísně jež souvisí s duševními poruchami, ale i s (nad)užíváním alkoholu či jiných návykových látek. Sebevražednost v populaci ne-heterosexuálů patří mezi dlouho přehlížené problémy. Metodologicky kvalitní výzkumy přitom přinesly znepokojivé výsledky:

Studie na vzorku studentů 12. ročníků v americkém Massachusetts (N=4159) zaznamenala u ne-heterosexuálů v porovnání s heterosexuálními vrstevníky 3x častěji pokus o sebevraždu v předešlém roce (především u chlapců) (Garofalo, Wolf, Kessel, Palfrey, & DuRant, 1998).

Longitudiální studie sledující kohortu 1265 dětí narozených v novozélandském Christchurchu u ne-heterosexuálů zaznamenala dokonce 5-6x vyšší míru suicidální ideace za období 21letého sledování (Fergusson, Horwood, & Beautrais, 1999).

Unikátní studie mezi vietnamskými dvojčaty pak u ne-heterosexuálů vykázala dokonce 6,5x více pokusů o sebevraždu (Herrell et al., 1999).

Souhrnné (meta-analytické) výsledky ze studie Marshala a kol. (2011) pak ukázaly, že průměrné hodnoty mohou vypadat zhruba takto:

Ne-heterosexuální mladiství vykazují v průměru 28% historii sebevražednosti (ideace, pokusy), přičemž tato míra u heterosexuálních mladistvých je 12%.

Podrobnější analýza ukázala, že lze rozlišovat i rozdíly dle pohlaví, kde nějakou historii sebevražedného chování vykázalo 28 % ne-heterosexuálních chlapců, 37 % ne-heterosexuálních děvčat, 17% heterosexuálních chlapců a 23 % heterosexuálních děvčat.

Výsledky studií rovněž naznačují, že nejohroženější skupinou jsou mladiství ze skupiny bisexuálů (dívek i chlapců).

Užívání alkoholu, tabáku a dalších návykových látek

Studie monitorující užívání alkoholu a tabáku v populacích ne-heterosexuálů přinesly rovněž důkazy o existenci rozdílů mezi heterosexuály a ne-heterosexuály. Výsledky v této oblasti poukazují na nejvyšší ohroženost skupiny lesbických a bisexuálních žen. Dle výsledků zahraničních studií lesbické a bisexuální ženy kouří (current smoking) v průměru 2,3x častěji (Conron et al., 2010) a 3,5x častěji jsou závislé na alkoholu, než heterosexuálové (Cochran et al., 2003).

Podobně jako u duševních poruch, i riziko závislosti na alkoholu a kouření u ne-heterosexuálních osob vzniká již v období adolescence a je velkým problémem ve skupině mladých dospělých (Garofalo et al., 1998; Hatzenbuehler, Corbin, & Fromme, 2008; Saewyc, 2011).

Komparativní studie na souborech ne-heterosexuálů dokládají signifikantně vyšší míru užívání návykových látek (Huebner, Thoma, & Neilands, 2015; Marshal et al., 2008; Saewyc, 2011). Souhrnná studie (meta-analýza) 18 studií například doložila, že ne-heterosexuální mladiství v porovnání s heterosexuálními mladistvými zneužívají návykové látky 3x častěji (Marshal et al., 2008). Monitoring závislostí a jejich cílená primární prevence v subpopulaci ne-heterosexuálů proto jistě patří mezi efektivními strategiemi prevence. V souvislosti s užíváním návykových látek u ne-heterosexuálů pak lze v posledních letech zaznamenat i nový trend v tzv. chemsex (tj. nejčastěji skupinový sex pod vlivem návykových látek), kde prevence a intervence hrají důležitou roli i na poli prevence šíření HIV či jiných sexuálně-přenosných onemocnění (STD) (Bourne, Reid, Hickson, Torres-Rueda, & Weatherburn, 2015).

Jak již bylo řečeno, zahraniční studie v populacích ne-heterosexuálních lidí poměrně stabilně prokazují vyšší výskyt nejrůznějších duševních poruch, vyšší sebevražednost a vyšší míru užívání návykových látek. Další výzkumy rovněž přinášejí důkazy o existenci souvisejících zdravotních rozdílností v oblasti fyzického zdraví, například v podobě vyššího výskytu astmatu, migrén či kardiovaskulárních onemocnění u ne-heterosexuálních osob (Conron et al., 2010).

Ať se však jedná o duševní nebo fyzické zdraví, zdá se, že příčinnost a podstata těchto rozdílností mohou mít společné jmenovatele. Je tak především potřeba tyto příčiny zkoumat a vhodně jim porozumět.

Příčiny rozdílů ve zdraví

Poznatky z psychologie, soc. psychologie, psychiatrie, sociální epidemiologie, sociologie, geografie sexualit, antropologie a dalších příbuzných oborů, naznačují, že k tomu, abychom porozuměli těmto rozdílnostem a vysvětlili jejich vývoj, musíme nejprve identifikovat: příčinné mechanizmy, včetně potřeby porozumět faktorům a procesům, které zdraví naopak podporují (tzv. salutogenní / meliorační faktory) a teprve na základě takového porozumění se můžeme ke zmíněným zdravotním rozdílnostem a s nimi souvisejícím skutečnostem vyjadřovat či s úspěchem vyvíjet intervenční a preventivní strategie (Meyer, 2003).

Primárně lze rozlišit dva hlavní přístupy, kterými výzkumníci(e) vysvětlují existující rozdíly ve zdraví mezi heterosexuály a ne-heterosexuály:

1. přístup se zaměřuje na studium specifických procesů, které ovlivňují duševní zdraví výhradně ve skupině ne-heterosexuálů

2. přístup se zaměřuje na obecné psychologické procesy, které ovlivňují vznik duševních poruch u všech lidí

Cílem v současném výzkumu je ideálně oba přístupy syntetizovat do jednoho platného rámce. Každému přístupu se nyní budu věnovat zvlášť, přičemž důraz budu klást na jejich provázání.

Specifické procesy a faktory

Většina výzkumů, která se zaměřila na zkoumání zdravotních rozdílů mezi heterosexuály a ne-heterosexuály identifikovala příčiny těchto rozdílů v procesech spojených se stigmatizací. Tyto souvislosti se ale ukázaly jako velice komplexní a vyžádaly si již několik desetiletí výzkumu. Primární a asi nejlépe prozkoumanou souvislostí ve vztahu mezi stigmatizací a dalšími psychologickými procesy je stres (Diamond, 2003; Hatzenbuehler, 2009; Health, 2013; Meyer, 2003).

Stres je možné chápat jako "zátěž", která vzniká tehdy je-li člověk vystaven nadměrně silné zátěži. Podněty, které stres mohou způsobovat nazýváme stresory. Stresory mohou být fyzické (hluk, nadměrné světlo, teplota, atd.), individuální (časová tíseň, ztráta zaměstnání, atd.) či sociální (konflikty, vztahy, atd.). Působení všech těchto faktorů vyžaduje adaptaci a mohou proto být konceptualizovány jako stresující (Meyer, 2003). Někteří lidé, jako například nejrůznější menšiny, ale čelí ještě navíc specifickým stresorům, které souvisejí s jejich stigmatizací. Tito lidé patří k tzv. sociálně stigmatizovaným skupinám, a obecně lze říci, že jsou držiteli takové identity (či více identit), která je druhými znehodnocována. Tato identita může být viditelná, jako například rasová či etnická příslušnost (např. barva pleti, atd.), založená na tvaru či rozměru těla (obézní osoby, atd.), založená na základě onemocnění (kožní onemocnění, atp.). Stigmatizovaná identita může ale být i neviditelná (a tedy utajitelná) a navzdory všem stereotypům proto například sexuální orientace není vidět a lidé, kteří se léčí s duševním onemocněním nejdou "poznat".

Nehledě o jakou stigmatizovanou identitu se jedná, každá je při odhalení "diskreditovatelná", přičemž pochopitelně to která identita je v dané společnosti "diskreditovatelná" se velmi liší v různých kulturách i státech, podle toho kde které skupiny tvoří menšiny, popřípadě kde se které skupiny mohou těšit právní ochraně.

Specifikum sexuální identity (nyní ve významu sebe-konceptu vztaženého k sexuální orientaci) je především to, že se začíná projevovat až v období dospívání, tedy v době, kdy začínají mladistvý pociťovat přitažlivost ke stejnému, k druhému pohlaví či k oběma pohlavím. Sexuální orientace se tak liší od identit rasových či etnických, všech viditelných identit a na rozdíl od náboženských identit není výsledkem výchovy či vlivu společnost. Sexuální orientace přitom prakticky pokaždé manifestuje v rámci heteronormativního prostředí, v rámci kterého i navzdory faktu, že 5-10 % všech narozených dětí, kdekoliv na světě se v dospívání neztotožní s heterosexuální premisou, protože dospějí jako ne-heterosexuální.

Teorie menšinového stresu

Vliv stresu, který souvisí se stigmatizací popisujeme v tzv. teorie menšinového stresu (dále MST z anglického Minority Stress Theory), která přispěla především k porozumění stresorů, které působí specificky na ne-heterosexuální lidi.

Menšinový stres je tedy takový stres, který působí nad rámec stresu, se kterým se setkávají všichni lidé. V rámci MST je stres chápán jako prostředník (mediátor) ve vztahu mezi sociálním prostředím (heteronormativitou, společenskou homofobií, atp.), identitou jedince (stigmatizovaná identita) a nejrůznějšími zdravotními důsledky (deprese, závislosti).

Princip teorie menšinového stresu (MST)

K rozvoji MST významně přispěl psychiatrický epidemiolog Ilan Meyer, který menšinový stres definoval jako „nadbytečný stres kterému jsou jednotlivci ze stigmatizovaných skupin vystaveni jako důsledek jejich, často menšinové, pozice“ (Meyer, 2003, p. 3). Menšinový stres tak vyžaduje dodatečnou adaptaci, nad rámec té kterou musí uplatňovat všichni lidé (nestigmatizovaní). Menšinový stres je chronický, sociálně založený a relativně stabilní (G. M. Herek, 2009; Meyer, 2003; Pachankis, 2007). Nelze ho vypnout stejně tak jako nelze skokově změnit společnost.

Příklad menšinového stresoru založeného na společenské stigmatizaci

Pochopitelně, některé typy menšinového stresu (předsudky, stereotypování, každodenní diskriminace, atp.) prožívají i jinak než sexuálně stigmatizovaní, například rasové či etnické menšiny, obézní, náboženské menšiny, apod. Musíme si ovšem uvědomit, že jednotlivci z každé z těchto skupin mohou být zároveň ne-heterosexuální, přičemž vybrané aspekty ne-heterosexuální stigmatizace jsou zcela unikátní, jako např. každodenní prostorové vyjednávání sexuální identity (proplouvání jako heterosexuál, nevyřčená
"vy-outovanost", atp.) (Pitoňák, 2013) a internalizovaná homofobie (zvnitřnění stigmatizace) (Frost et al., 2013).

Autoři popsali menšinové stresory v kontinuu od distálních (kterými jsou obvykle objektivní události a podmínky) až po proximální stresory (které záleží na vnímání a zhodnocení jednotlivci, jsou tedy subjektivní). Tato kategorizace je inspirována pojetím stresu od Lazaruse a Folkmanové (1984) a napomáhá v rozlišování vlivu různých typů stresorů působících na he-heterosexuály (Meyer, 2003; Lazarus & Folkman, 1984; Link & Phelan, 2001).

Distální (objektivní) stresory:

Diskriminace

Prozatím asi nejucelenější data o diskriminaci ne-heterosexuálních lidí v rámci Evropy máme z výzkumu EU LGBT survey - European Union lesbian, gay, bisexual and transgender survey (N=93079), který realizovala FRA - European Agency for Fundamental Rights. Na základě dat od více než 93 000 ne-heterosexuálních evropanů tak víme, že diskriminace ne-heterosexuálů je stále obrovským problémem.

Stereotypování, škatulkování

Příklady současných stereotypů

Zločiny z nenávisti

Sexuální orientace patří mezi primární motivy zločinů z nenávisti.

Mikroagrese

Mezi distální stresory pak patří i mnohé další chronické či akutní distální stresory, jako jsou každodenní formy mikroagrese (posměšky, vtipkování) či automatický předpoklad heterosexuality všech lidí. Všechny tyto faktory pak byly v rámci řady studií označeny za faktory prokazatelně mající vliv na sebevražednost mladistvých, závislostní chování, rizikovost sexu i rozšíření duševních onemocnění (Bontempo & D’Augelli, 2002; Fedewa & Ahn, 2011; Marshal et al., 2011; Meyer, 2003).

Proximální (subjektivní) stresory:

Proximální stresory závisí na vnímání a zhodnocení jedincem, ale i na dalších psychologických procesech. Vlastnosti externího prostředí zůstávají podstatné, nicméně tato perspektiva podtrhuje důležitost procesů zhodnocení (appraisal), které jednotlivec uplatňuje (Lazarus & Folkman, 1984). Proximální stresory jsou proto interními procesy, u kterých předpokládáme, že jsou vyvolány expozicí k distálním stresorům.

Internalizovaná homofobie

Vnímání negativních sociálních postojů proto může vyústit v sebe-stigmatizaci, tedy v proces zvnitřnění negativních společenských postojů vůči „homosexualitě“ do systému vlastního sebepojetí (Hatzenbuehler, 2009; Meyer, 2003). Tato sebe-stigmatizace v populaci ne-heterosexuálů se vžila pod nepřesným označením internalizovaná homofobie (ale také jako internalizované sexuální stigma, internalizovaný heterosexismus nebo internalizovaná homonegativita). Baiocco a kol. v tomto kontextu uvádějí, že internalizovaná homofobie představuje „nejzákeřnější dopad procesů menšinového stresu na jedince“ (Baiocco et al., 2010, p. 896). Výzkumy potvrdily řadu spojitostí mezi Internalizovanou homofobií a rozvojem negativních duševně-zdravotních dopadů (více např. Williamson, 2000). Problematika internalizované homofobie je mimořádně interdisciplinární a souvisí s dalšími proximálními stresory.

Internalizovaná homofobie

Očekávání nepřijetí, ostražitost, skrývání sexuální identity

Z dalších proximálních stresorů Meyer (2003) identifikoval očekávání nepřijetí (včetně ostražitosti, kterou očekávání vyžaduje) a zatajování sexuální identity. Všechny tyto stresory přitom byly identifikovány jako rizikové faktory v rozvoji duševních poruch (Hatzenbuehler, Nolen-Hoeksema, & Erickson, 2008).

Coming-out svého vnitřního já

Zatajování sexuální identity je spojené s faktem, že ne-heterosexuálové vlastní zatajitelnou identitu, přičemž úsilí vynaložené na její zatajení může mít dodatečné negativní důsledky, včetně ostražitosti (hypervigilance), strachu z odhalení, psychologické tísně, pocitů studu, provinilosti, úzkosti či sociální izolovanosti. Tyto faktory ale již samy o sobě patří k dalším obecným psychologickým procesům, které mohou být ovlivněny stresem, jež souvisí se stigmatizací (Pachankis & Hatzenbuehler, 2013; Pachankis, 2007), věnovat se jim bude další část.

Obecné nespecifické psychologické procesy

Mezi nespecifické procesy patří například nízké sebevědomí (Ziyadeh et al., 2007), poruchy regulace emocí, nepřiměřené výkyvy nálad (Hatzenbuehler, Nolen-Hoeksema, et al., 2008), sociální izolace (Eisenberg & Resnick, 2006), beznaděj (Plöderl & Fartacek, 2005), větší normativní shovívavost k užívání alkoholu a tabáku (Hatzenbuehler, Corbin, and Fromme 2008; Trocki, Drabble, and Midanik 2005) či pozitivní očekávání spojená s konzumací alkoholu (Hatzenbuehler, Corbin, et al., 2008; Ziyadeh et al., 2007).

Psychologický Mediační Rámec

Obě skupiny procesů, jak specifické tak nespecifické ve výsledku přispívají ke vzniku duševních poruch u ne-heterosexuálů. (Hatzenbuehler, 2009). Mark Hatzenbuehler navrhl integrativní tzv. psychologický mediační rámec (Psychological Mediation Framework, PMF), který nám umožňuje tyto poznatky skloubit (Hatzenbuehler, 2009). PMF dokáže integrovat poznatky z předchozí teorie (MST) za současného zaměření se na zprostředkovatelské (mediační) psychologické procesy, které zprostředkovávají rozvoj duševních potíží (i rozdílností ve zdraví u ne-heterosexuálů).

Zjednodušené schéma psychologického mediačního rámce (PMF)

PMF se tedy zajímá především o obecné psychologické procesy, které jsou působením menšinových stresorů ovlivněny, tyto psychologické procesy proto označíme za mediátory. Mediátory jsou určitými prostředníky, protože mohou být stresory aktivovány, uvedeny do pohybu nebo jimi přímo způsobeny a vysvětlují proto vztah mezi prediktorem (stresorem vázaným na stigma) a výsledkem (rozvojem duševního onemocnění) (Grant et al., 2003).

Hatzenbuehler ve své práci rozdělil několik studiemi již doložených procesů, u nichž bylo prokázáno že mohou vysvětlovat rozvoj jak depresivním či úzkostných poruch, tak poruch spojených s nadměrnou konzumací alkoholu. Tyto procesy rozdělil do tří skupin:

Procesy spojené se zvládáním (stresu) a s regulací emocí

Sociální a interpersonální procesy

Kognitivní procesy (Hatzenbuehler, 2009)

Procesy spojené se zvládáním (stresu) a s regulací emocí

MST potvrdila, že jedinci jsou stigmatem a uvedenými stresory ovlinění. Působení takových stresorů ovšem může vyvolat jejich zranitelnost. Všichni lidé musí umět regulovat své emoce a musí do určité míry být schopni zvládat (coping) stres. MST považovala zvládání stresu za moderátor (tj. pouze silově např. z pohledu odolnosti), PMF ho považuje za mediátor (tj. jako faktor jehož charakter působení může vysvětlovat rozvoj duševních poruch).

Chronický stres vyčerpává

Chronický stres může jednotlivce vyčerpávat, činit je zranitelnými a omezovat jejich schopnost regulovat své emoce. Tento fakt může vést až ke stavu, který byl popsán jako tzv. vyčerpání ega (ego-depletion), k vyčerpání mentální energie - naší "schopnosti čelit" (Inzlicht, Mckay, & Aronson, 2006) .

Vyčerpání ega

To může vést k nevhodnému vyjadřování emocí (např. k výbuchům, přecitlivělosti atp.), omezovat schopnost sebe-ovládání, snižovat vůli a činit obtíže chápat citové rozrušení. Tuto "mentální energii" proto potřebujeme pro běžné duševní úkony, přičemž její nedostatek může narušovat několik emočně-regulačních procesů, jejichž špatné fungování patří mezi známé rizikové-faktory pro vznik duševních poruch.

Hloubání (ruminace)

Hloubání (ruminaci) lze definovat jako kompulzivní zaměření se na symptomy, možné příčiny či důsledky jedincovy tísně v protikladu k možnosti být zaměřený na řešení (Nolen-Hoeksema, Wisco, & Lyubomirsky, 2008).

Hloubání

Hypervigilance (přehnaná ostražitost)

Důležitým elementem ruminace je hypervigilance (Major & O’Brien, 2005), jež specificky souvisí s diskriminačními zkušenostmi.

Hypervigilance

Nadměrná ostražitost je pak běžným důsledkem zkušenosti s diskriminací (např. po napadení, následkem šikany, po vyhazovu z práce, po vyloučení z kolektivu).

Skrývání, sebe-potlačování

Souvisejícími procesy jsou i starosti spojené se skrýváním jedincovy stigmatizované identity (Pachankis, 2007), nebo s potlačováním (inhibicí) emoce projevujícího (emočně-expresivního) chování jednotlivce (Gross, 2001) v rámci procesu sebe-dohled (self-monitoring).

Hledání úniku v alkoholu

V perspektivě závislostí je pak dobře známo, že stres je důležitou proměnou v užívání alkoholu, který je často vnímán jako "únikový prostředek, úleva či ulehčení" - je tedy užíván k regulaci emocí je motivem při zvládání (coping). Tyto procesy souvisejí například i s pozitivními očekáváními (positive expectancies) (Dawson, Grant, & Ruan, 2005; Cooper, Frone, Russell, & Mudar, 1995; Díaz, Ayala, Bein, Henne, & Marin, 2001; G. Herek et al., 1999; Ziyadeh et al., 2007).

Očekávání úlevy při pití alkoholu

Sociální a Interpersonální procesy

Stres, který souvisí se stigmatizací může ovlivnit i tyto procesy a v důsledku pak vést k rozvoji duševních poruch.

Sociální podpora

Již delší čas je poměrně dobře známo, že klíčovým ochranným faktorem vůči negativním dopadům stigmatu na duševní zdraví je sociální podpora (tj. např. podpora rodiny, podpora přátel, podpora vrstevníků či podpora školního prostředí) (Ryan et al., 2010; Toomey et al., 2012; Williams et al., 2005). Mnohem méně toho ale víme o vlivu nedostatku sociální podpory jako důsledku zkušenosti s menšinovým stresem, tj. kdy se následkem stresové situace lidé rozhodnou např. úmyslnně izolavat, skrývat vlastní identitu či vyhýbat se možnému nepřijetí (Link & Struening, 1997; Major & O’Brien, 2005; Pachankis, 2007). Všechny tyto faktory pak oslabují vliv sociální podpory a zvyšují zranitelnost jednotlivce.

Sociální normy

Další skupina sociálních procesů je zajímavá především z perspektivy závislostí. Mnoho zahraničních výzkumů prokázalo, že v "gay komunitách" existuje větší shovívavost k užívání alkoholu a tabáku (Hatzenbuehler, Corbin, et al., 2008). Většina těchto výzkumů ovšem rovněž poukázala, že příčiny této větší shovívavosti k alkoholu a drogám je třeba hledat v odlišných možnostech socializace ne-heterosexuálů a nikoliv v jejich následně vznikajících komunitách (Baiocco et al., 2010; Fraser, 2008). V tomto ohledu jsou proto například velmi cenné stuide z oblasti tzv. geografií sexualit, které již více než 30 let, mimo jiné, studují i specifickou sociální a prostorovou organizaci života podle lidské sexuality.

Tyto výsledky pak ukázaly, že soukromé podniky jako bary a noční kluby byly a v mnohých místech stále jsou jedinými místy bezpečného setkávání ne-heterosexuálních lidí.

Stonewall Inn, asi nejznámější gay bar na světě

Komerční podniky fungují na principu prodeje konzumace alkoholu a tabáku, je proto pochopitelné, že v těchto prostorech mohou být ne-heterosexuálové exponovanější, zvláště když uvážíme fakt, že se často necítí bezpečně na jiných místech (v hospodách, na veřejných místech, atp.). Prostory "gay a lesbických barů a klubů" pak můžeme rovněž uvažovat jako důsledek trvající celospolečenské stigmatizace, která vedla ke vzniku tohoto typu ekonomické a sociální segregace (Gabiam & Pitoňák, 2014; Lea, Reynolds, & de Wit, 2013; Pitoňák, 2013b; Southgate & Hopwood, 2001).

Většina ne-heterosexuálů se v ostatních veřejných prostorech (u mladistvých i doma) naučila proplouvat (v aj. se užívá passing z "pass as straight") a nijak svou sexualitu mimo své vlastní domovy, "gay bary" a "gay kluby" neprojevovat. Geografové sexualit a queer teoretici toto pojmenovali jako closetovanost - tj. "setrvávání v closetu" z anglického výrazu pro skříň. Setrvání "v prostoru sexuální skříně" je tedy určitým způsobem "nuceného bytí" v rámci heteronormativní společnosti (Pitoňák, 2013; Brown, 2000).

Protože sexuální normy jsou ve veřejném prostoru velice obtížně měřitelné, nebylo možné donedávna vůbec doložit, že si této normativity jsou ne-heterosexuálové vědomi a případně do jaké míry ve kterých typech prostorů. Ve své studii jsem tak rovněž zabýval experimentálním měřením této problematiky a zjistil, že nejrůznější veřejné typy prostorů jsou ne-heterosexuály vnímané jako různě neheteronormativní, přičemž čím je prostor negativnější (heteronormativnější), s tím vyšší pravděpodobností v něm budou ne-heterosexuálové "proplouvat jako heterosexuálové" (Pitoňák, 2013).

zdroj: Pitoňák, 2013

Problematiku "uzavírání se do skříně" a související psychologické negativní dopady zvlášť umocňuje fakt, že mládež svou ne-heterosexualitu rozpoznává již kolem 10. roku, avšak svému okolí ji poprvé oznámí až kolem 17. roku. Lze proto říci, že ne-heterosexuální mládež tak prožívá ~ 7 zbytečně stresujících let (D’augelli, 2002; Pachankis & Hatzenbuehler, 2013; Ritch C. Savin-Williams & Diamond, 2000).

S postupnou proměnou společnosti ovšem pochopitelně dochází ke změnám, přičemž některé z daných studií jsou a jistě i do budoucna budou postiženy tzv. kohortovými (generačními) efekty, kdy bude záležet na tom "u jak staré generace" duševní zdraví zkoumáme. S rostoucí de-stigmatizací a se zvyšujícím se přijímáním ne-heterosexuality ve společnosti dochází k omezování potřeby otevírat nové výlučné "gay či lesbické prostory". Proto například v Praze není potřebné budovat "gay čtvrť", po vzoru západních měst v období mezi 70. a 90. roky minulého století, ale podporovat vzájemný respekt místních obyvatel, především pak ochotu hledět vně předsudků či mediálních reprezentací. Není proto žádným překvapením, že ve vyspělých státech dochází k poklesu významu tzv. "gay čtvrtí" i "gay podniků" obecně, s tím jak klesá jejich význam pro život ne-heterosexuálů (Gabiam & Pitoňák, 2014).

Kognitivní (poznávací) procesy

Třetí skupinou obecných psychologických procesů, které mohou být ovlivněny stresem ze stigmatizace jsou poznávací procesy. Zkušenost se stigmatizací a souvisejícím stresem může ovlivnit jak obsah myšlení tak proces myšlení (Hatzenbuehler, 2009).

Zkušenosti s menšinovými stresory mohou ovlivnit především dva známé rizikové faktory: beznaděj a pesimismus (Abramson, Metalsky, & Alloy, 1989; Hatzenbuehler, 2009). Přičemž zkušenosti s homofobní šikanou jsou častou příčinou beznaděje u mladistvých. Beznaděj mimo jiné úzce souvisí, s depresivními, s úzkostnými poruchami a se sebevražedností (Abramson, Metalsky, & Alloy, 1989; Hatzenbuehler, 2009). V únoru 2014, se následkem tragédie v rodině známé moderátorky (sebevraždy synovce Ester Janečkové) poprvé o sebevražednosti ne-heterosexuálních dětí začalo mluvit i v Česku.

Poznávací procesy mohou být ovlivněny takovým způsobem, že začne u jedince převažovat například negativní očekávání, dojde k rozvoji pesimistických vysvětlujících stylů/scénářů a celkově se snížuje jeho/její pocit kontroly nad svým životem.

Závěrem

Stále širší vědecké pole rozpoznalo, že ne-heterosexuální lidé jsou ohroženou populací, vystavenou mnohým zdravotním rizikům existujících především v důsledku jejich souběžné stigmatizace a ignorance (The Lancet, 2016). Ve střední Evropě je ale tato problematika akcentována prozatím jen minimálně.

Navzdory všemu řečenému je potřeba vyzvihnout, že ne-heterosexuální lidé jsou rozmanitou skupinou lidí a jedná se o mnohem rozmanitější skupinu, v rámci které každý jednotlivec může mít odlišné a unikátní zdravotní potřeby (Institute of Medicine, 2011). Rovněž je potřeba zdůraznit, že na ne-heterosexuální lidi nelze pohlížet jako na univerzální oběti stigmatizace, protože i napříč všemu řečenému, většina ne-heterosexuálů vykazuje kvalitní duševní zdraví (Cochran et al., 2003; R C Savin-Williams, 2001; Ritch C. Savin-Williams, 2006), rozvinula si neobyčejnou míru schopnosti adaptovat se vůči stresu (Pachankis & Hatzenbuehler, 2013), a využívá nejrůznější strategie odolnosti (resilience). Stále větší počet ne-heterosexuálních lidí se navíc těší podpoře svého okolí (Cochran et al., 2003; Fergus & Zimmerman, 2005; Health, 2013; Pachankis & Hatzenbuehler, 2013; R C Savin-Williams, 2001; Ritch C. Savin-Williams, 2006). Fungování rodiny a podpora v rámci rodiny navíc byly zdokumentovány jako ochranné faktory zabraňující vzniku depresivních i úzkostných poruch, stejně tak jako užívání návykových látek nebo rizikovému sexu u ne-heterosexuálních adolescentů (Health, 2013).

Ani tato fakta však nemohou být záminkou pro delší ignorování těchto zdravotních disparit. Obecným cílem veřejně-zdravotních politik by mělo být především omezení stigmatizace, diskriminace, homofobie, heteronormativity, tedy všech faktorů, které byly v rámci celé řady studií identifikovány jako příčinné faktory (Link & Phelan, 2001; Meyer, 2003). Antidiskriminační zákony, zrovnopravňující politiky jako stejnopohlavní manželství či legalizace společných adopcí jsou příklady destigmatizujících strategií (Hatzenbuehler, 2009).

Protože jsou ale společenské změny mnohdy pomalé (Hinshaw & Stier, 2008), je třeba rovněž rozvíjet klíčové specializované intervence, školit učitele, lékaře praktiky i specialisty a představit jim vhodné postupy a prostředky na základě kterých poskytnou kvalitní péči i ne-heterosexuálním lidem.Potřebujeme ovšem rovněž podporovat i výzkum a testovat konkrétní intervence v oblastech, kde dochází ke stigmatizaci (např. v pracovním prostředí) či k šikaně (ve školách). Specifické vnitrofiremní anti-diskriminační politiky či nejrůznější opatření a strategie zaměřené na prevenci homofobní šikany (spolky gayů, leseb a heterosexuálů, kampaně bezpečných prostorů a kabinetů, apod.) jsou v současnosti implementovány především v zahraničí (Pitoňák & Spilková, 2015).

Možná i jediná zaslechnutá pozitivní konverzace o ne-heterosexuálech, mezi sestrou a lékařem v ordinaci, učiteli ve sborovně, či na jiném místě, může přispět ke zlepšení duševního zdraví ne-heterosexuálních lidí a možná i zachránit lidský život.

autor příspěvku:
RNDr. Michal Pitoňák, Ph.D.

Literatura:

ABRAMSON, Lyn Y, Gerald I METALSKY a Lauren B ALLOY, 1989. Hopelessness Depression : A Theory-Based Subtype of Depression. Psychological Review. roč. 96, č. 2, s. 358–372.

BAIOCCO, Roberto, Maria D’ALESSIO a Fiorenzo LAGHI, 2010. Binge drinking among gay, and lesbian youths: The role of internalized sexual stigma, self-disclosure, and individuals’ sense of connectedness to the gay community. Addictive Behaviors [online]. roč. 35, č. 10, s. 896–899. ISSN 03064603. Dostupné z: doi:10.1016/j.addbeh.2010.06.004

BONTEMPO, Daniel E a Anthony R D’AUGELLI, 2002. Effects of at-school victimization and sexual orientation on lesbian, gay, or bisexual youths’ health risk behavior. Journal of Adolescent Health [online]. 5., roč. 30, č. 5, s. 364–374 [vid. 15. prosinec 2014]. ISSN 1054139X. Dostupné z: doi:10.1016/S1054-139X(01)00415-3

BOURNE, A, D REID, F HICKSON, S TORRES-RUEDA a P WEATHERBURN, 2015. Illicit drug use in sexual settings (’chemsex') and HIV/STI transmission risk behaviour among gay men in South London: findings from a qualitative study. Sexually transmitted infections [online]. roč. 91, č. 8, s. 564–568. ISSN 1472-3263. Dostupné z: doi:10.1136/sextrans-2015-052052

BROWN, Michael, 2000. Closet Space: Geographies of Metaphor from the Body to the Globe. London: Routledge. ISBN 978-0415187640.

COCHRAN, Susan D., Greer J. SULLIVAN a Vickie M. MAYS, 2003. Prevalence of Mental Disorders, Psychological Distress, and Mental Health Services Use Among Lesbian, Gay and Bisexual Adults in the United States. Journal of Consulting and Clinical Psychology [online]. roč. 71, č. 1, s. 53–61. Dostupné z: doi:10.1037/0022-006X.71.1.53

CONRON, Kerith J., Matthew J. MIMIAGA a Stewart J. LANDERS, 2010. A population-based study of sexual orientation identity and gender differences in adult health. American Journal of Public Health [online]. roč. 100, č. 10, s. 1953–1960. ISSN 00900036. Dostupné z: doi:10.2105/AJPH.2009.174169

COOPER, M L, M R FRONE, M RUSSELL a P MUDAR, 1995. Drinking to regulate positive and negative emotions: a motivational model of alcohol use. Journal of Personality and Social Psychology [online]. roč. 69, č. 5, s. 990–1005. ISSN 0022-3514. Dostupné z: doi:10.1037/0022-3514.69.5.990

D’AUGELLI, a. R., 2002. Mental Health Problems among Lesbian, Gay, and Bisexual Youths Ages 14 to 21. Clinical Child Psychology and Psychiatry [online]. roč. 7, č. 3, s. 433–456. ISSN 1359-1045. Dostupné z: doi:10.1177/1359104502007003010

DAWSON, Deborah A., Bridge F. GRANT a W. June RUAN, 2005. The association between stress and drinking: Modifying effects of gende and vulnerability. Alcohol and Alcoholism [online]. roč. 40, č. 5, s. 453–460. ISSN 07350414. Dostupné z: doi:10.1093/alcalc/agh176

DIAMOND, Lisa M., 2003. New Paradigms for Research on Heterosexual and Sexual-Minority Development. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology [online]. 11., roč. 32, č. 4, s. 490–498. ISSN 1537-4416. Dostupné z: doi:10.1207/S15374424JCCP3204_1

DÍAZ, R. M., G. AYALA, E. BEIN, J. HENNE a B. V. MARIN, 2001. The impact of homophobia, poverty, and racism on the mental health of gay and bisexual Latino men: Findings from 3 US cities. American Journal of Public Health [online]. roč. 91, č. 6, s. 927–932. ISSN 00900036. Dostupné z: doi:10.2105/AJPH.91.6.927

EISENBERG, Marla E a Michael D RESNICK, 2006. Suicidality among gay, lesbian and bisexual youth: the role of protective factors. The Journal of adolescent health : official publication of the Society for Adolescent Medicine [online]. 11., roč. 39, č. 5, s. 662–8 [vid. 9. prosinec 2014]. ISSN 1879-1972. Dostupné z: doi:10.1016/j.jadohealth.2006.04.024

FEDEWA, Alicia L. a Soyeon AHN, 2011. The Effects of Bullying and Peer Victimization on Sexual-Minority and Heterosexual Youths: A Quantitative Meta-Analysis of the Literature. Journal of GLBT Family Studies [online]. roč. 7, č. 4, s. 398–418. ISSN 1550-428X. Dostupné z: doi:10.1080/1550428X.2011.592968

FERGUSSON, David M, L John HORWOOD, Elizabeth M RIDDER a Annette L BEAUTRAIS, 2005. Sexual orientation and mental health in a birth cohort of young adults. Psychological Medicine [online]. roč. 35, s. 971–981. ISSN 0033-2917. Dostupné z: doi:10.1017/S0033291704004222

FERGUSSON, David M., L. John HORWOOD a Annette L BEAUTRAIS, 1999. Is Sexual Orientation Related to Mental Health Problems and Suicidality in Young People? Arch Gen Psychiatry [online]. roč. 56, č. 10, s. 876–880. Dostupné z: http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=205418&resultclick=1

FRASER, Suzanne, 2008. Getting Out in the “Real World”: Young Men, Queer and Theories of Gay Community. Journal of Homosexuality [online]. roč. 55, č. 2, s. 245–264. ISSN 0091-8369. Dostupné z: doi:10.1080/00918360802129519

FROST, David M., Keren LEHAVOT a Ilan H. MEYER, 2013. Minority stress and physical health among sexual minority individuals. Journal of Behavioral Medicine [online]. 2., roč. 38, č. 1, s. 1–8. ISSN 0160-7715. Dostupné z: doi:10.1007/s10865-013-9523-8

GAROFALO, R., R. C. WOLF, S. KESSEL, J. PALFREY a R. H. DURANT, 1998. The Association Between Health Risk Behaviors and Sexual Orientation Among a School-based Sample of Adolescents. PEDIATRICS [online]. 1.5., roč. 101, č. 5, s. 895–902 [vid. 15. prosinec 2014]. ISSN 0031-4005. Dostupné z: doi:10.1542/peds.101.5.895

GROSS, James J., 2001. Emotion Regulation in Adulthood: Timing Is Everything. Current Directions in Psychological Science [online]. roč. 10, č. 6, s. 214–219. ISSN 0963-7214. Dostupné z: doi:10.1111/1467-8721.00152

HATZENBUEHLER, Mark L, 2009. How does sexual minority stigma “get under the skin”? A psychological mediation framework. Psychological Bulletin [online]. roč. 135, č. 5, s. 707–730. ISSN 1939-1455. Dostupné z: doi:10.1037/a0016441

HATZENBUEHLER, Mark L, William R CORBIN a Kim FROMME, 2008a. Trajectories and determinants of alcohol use among LGB young adults and their heterosexual peers: Results from a prospective study. Developmental Psychology [online]. roč. 44, č. 1, s. 81–90. ISSN 1939-0599. Dostupné z: doi:10.1037/0012-1649.44.1.81

HATZENBUEHLER, Mark L., Susan NOLEN-HOEKSEMA a Sarah J. ERICKSON, 2008b. Minority stress predictors of HIV risk behavior, substance use, and depressive symptoms: Results from a prospective study of bereaved gay men. Health Psychology [online]. roč. 27, č. 4, s. 455–462. ISSN 1930-7810. Dostupné z: doi:10.1037/0278-6133.27.4.455

HEALTH, Adolescent, 2013. Recommendations for Promoting the Health and Well-Being of Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Adolescents: A Position Paper of the Society for Adolescent Health and Medicine. Journal of Adolescent Health [online]. B.m.: Society for Adolescent Health and Medicine, 4., roč. 52, č. 4, s. 506–510. ISSN 1054139X. Dostupné z: doi:10.1016/j.jadohealth.2013.01.015

HEREK, G, J GILLIS a J COGAN, 1999. Psychological Sequelae of Hate Crime Victimization Among Lesbian, Gay, and Bisexual Adults. Journal of consulting and clinical psychology. roč. 67, č. 6, s. 945–951.

HEREK, Gregory M., 2009. Contemporary Perspectives on Lesbian, Gay, and Bisexual Identities [online]. New York, NY: Springer New York. Nebraska Symposium on Motivation. ISBN 978-0-387-09555-4. Dostupné z: doi:10.1007/978-0-387-09556-1

HERRELL, Richard, Jack GOLDBERG, William R. TRUE, Visvanathan RAMAKRISHNAN, Michael LYONS, Seth EISEN a Ming T. TSUANG, 1999. Sexual Orientation and Suicidality. Archives of General Psychiatry [online]. 1.10., roč. 56, č. 10, s. 867. ISSN 0003-990X. Dostupné z: doi:10.1001/archpsyc.56.10.867

HINSHAW, Stephen P. a Andrea STIER, 2008. Stigma as Related to Mental Disorders. Annual Review of Clinical Psychology [online]. roč. 4, č. 1, s. 367–393. ISSN 1548-5943. Dostupné z: doi:10.1146/annurev.clinpsy.4.022007.141245

HUEBNER, David M., Brian C. THOMA a Torsten B. NEILANDS, 2015. School Victimization and Substance Use Among Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Adolescents. Prevention Science [online]. roč. 16, č. 5, s. 734–743. ISSN 1389-4986. Dostupné z: doi:10.1007/s11121-014-0507-x

INSTITUTE OF MEDICINE, 2011. The Health of Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender People. Washington, D.C.: The National Academies Press. ISBN 9780309210614.

INZLICHT, Michael, Linda MCKAY a Joshua ARONSON, 2006. Stigma as Ego Depletion. Psychological Science. roč. 17, č. 3, s. 262–269.

LAZARUS, Richard S. a Susan FOLKMAN, 1984. Stress, Appraisal, and Coping. New York: Springer Publishing Company. ISBN 0-8261-4191-9.

LEA, Toby, Robert REYNOLDS a John DE WIT, 2013. Alcohol and Club Drug Use Among Same-Sex Attracted Young People: Associations With Frequenting the Lesbian and Gay Scene and Other Bars and Nightclubs. Substance Use & Misuse [online]. roč. 48, č. 1-2, s. 129–136. ISSN 1082-6084. Dostupné z: doi:10.3109/10826084.2012.733904

LINK, Bruce G a Jo C PHELAN, 2001. Conceptualizing Stigma. Annual Review of Sociology [online]. roč. 27, s. 363–385. Dostupné z: http://www.jstor.org/stable/pdf/2678626

MAJOR, Brenda a Laurie T O’BRIEN, 2005. The social psychology of stigma. Annual review of psychology [online]. roč. 56, s. 393–421. ISSN 00943061. Dostupné z: doi:10.2307/3089335

MARMOR, J., 1980. Epilogue: Homosexuality and the issue of mental illness. In: J.
MARMOR, ed. Homosexual behavior: A modern reappraisal. New York: Basic Books, s. 391–401.

MARSHAL, Michael P., Laura J. DIETZ, Mark S. FRIEDMAN, Ron STALL, Helen a. SMITH, James MCGINLEY, Brian C. THOMA, Pamela J. MURRAY, Anthony R. D’AUGELLI a David a.

BRENT, 2011. Suicidality and Depression Disparities Between Sexual Minority and Heterosexual Youth: A Meta-Analytic Review. Journal of Adolescent Health [online]. B.m.: Elsevier Inc., roč. 49, č. 2, s. 115–123. ISSN 1054139X. Dostupné z: doi:10.1016/j.jadohealth.2011.02.005

MARSHAL, Michael P., Mark S. FRIEDMAN, Ron STALL, Kevin M. KING, Jonathan MILES, Melanie a. GOLD, Oscar G. BUKSTEIN a Jennifer Q. MORSE, 2008. Sexual orientation and adolescent substance use: a meta-analysis and methodological review. Addiction [online]. roč. 103, č. 4, s. 546–556. ISSN 0965-2140. Dostupné z: doi:10.1111/j.1360-0443.2008.02149.x

MEYER, Ilan H., 2003. Prejudice, social stress, and mental health in lesbian, gay, and bisexual populations: Conceptual issues and research evidence. Psychological Bulletin [online]. roč. 129, č. 5, s. 674–697. ISSN 0033-2909. Dostupné z: doi:10.1037/0033-2909.129.5.674

MEYER, Ilan H., Sharon SCHWARTZ a David M. FROST, 2008. Social patterning of stress
and coping: Does disadvantaged social statuses confer more stress and fewer coping resources? Social Science & Medicine [online]. roč. 67, č. 3, s. 368–379. ISSN 02779536. Dostupné z: doi:10.1016/j.socscimed.2008.03.012

NOLEN-HOEKSEMA, Susan, Blair E WISCO a Sonja LYUBOMIRSKY, 2008. Rumination Rethinking. Perspective on Psychological Science. roč. 3, č. 5, s. 400–424.

PACHANKIS, John E., 2007. The psychological implications of concealing a stigma: A cognitive-affective-behavioral model. Psychological Bulletin [online]. roč. 133, č. 2, s. 328–345. ISSN 1939-1455. Dostupné z: doi:10.1037/0033-2909.133.2.328

PACHANKIS, John E. a Mark L. HATZENBUEHLER, 2013. The Social Development of Contingent Self-Worth in Sexual Minority Young Men: An Empirical Investigation of the “Best Little Boy in the World” Hypothesis. Basic and Applied Social Psychology [online]. roč. 35, č. 2, s. 176–190. ISSN 0197-3533. Dostupné z: doi:10.1080/01973533.2013.764304

PITOŇÁK, Michal, 2013. Prostorovost, institucionalizace a kontextualita heteronormativity: studie vyjednávání neheterosexuálních identit v Česku. Gender rovné příležitosti výzkum [online]. roč. 14, č. 2, s. 27–40 [vid. 4. prosinec 2014]. Dostupné z: http://dlib.lib.cas.cz/7995/

PITOŇÁK, Michal, 2014. Queer prostor(y). In: Prostor(y) Geografie. Praha: Karolinum, s. 123–146. ISBN 978-80-246-2733-5.

PITOŇÁK, Michal a Jana SPILKOVÁ, 2015. Homophobic Prejudice in Czech Youth: a Sociodemographic Analysis of Young People’s Opinions on Homosexuality. Sexuality Research and Social Policy [online]. 22.12. ISSN 1868-9884. Dostupné z: doi:10.1007/s13178-015-0215-8

PLÖDERL, Martin a Reinhold FARTACEK, 2005. Suicidality and associated risk factors among lesbian, gay, and bisexual compared to heterosexual Austrian adults. Suicide & life-threatening behavior [online]. roč. 35, č. 6, s. 661–670. ISSN 0363-0234. Dostupné z: doi:http://dx.doi.org/10.1521/suli.2005.35.6.661

RYAN, Caitlin, Stephen T. RUSSELL, David HUEBNER, Rafael DIAZ a Jorge SANCHEZ, 2010. Family Acceptance in Adolescence and the Health of LGBT Young Adults. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing [online]. roč. 23, č. 4, s. 205–213. ISSN 10736077. Dostupné z: doi:10.1111/j.1744-6171.2010.00246.x

SAEWYC, Elizabeth M., 2011. Research on Adolescent Sexual Orientation: Development, Health Disparities, Stigma, and Resilience. Journal of Research on Adolescence [online]. roč. 21, č. 1, s. 256–272. ISSN 10508392. Dostupné z: doi:10.1111/j.1532-7795.2010.00727.x

SAVIN-WILLIAMS, R C, 2001. A critique of research on sexual-minority youths. Journal of adolescence [online]. roč. 24, č. 1, s. 5–13. ISSN 0140-1971. Dostupné z: doi:10.1006/jado.2000.0369

SAVIN-WILLIAMS, Ritch C., 2006. Who’s Gay? Does It Matter? Current Directions in Psychological Science [online]. 2., roč. 15, č. 1, s. 40–44. ISSN 0963-7214. Dostupné z: doi:10.1111/j.0963-7214.2006.00403.x

SOUTHGATE, Erica a Max HOPWOOD, 2001. The role of folk pharmacology and lay experts in harm reduction: Sydney gay drug using networks. International Journal of Drug Policy [online]. roč. 12, č. 4, s. 321–335. ISSN 09553959. Dostupné z: doi:10.1016/S0955-3959(01)00096-2

THE LANCET, 2016. Meeting the unique health-care needs of LGBTQ people. The Lancet [online]. 1., roč. 387, č. 10014, s. 95. ISSN 01406736. Dostupné z: doi:10.1016/S0140-6736(16)00013-1

TOOMEY, Russell B, Jenifer K MCGUIRE a Stephen T RUSSELL, 2012. Heteronormativity, school climates, and perceived safety for gender nonconforming peers. Journal of adolescence [online]. B.m.: Elsevier Ltd, 2., roč. 35, č. 1, s. 187–96 [vid. 11. listopad 2014]. ISSN 1095-9254. Dostupné z: doi:10.1016/j.adolescence.2011.03.001

TROCKI, Karen F, Laurie DRABBLE a Lorraine MIDANIK, 2005. Use of heavier drinking contexts among heterosexuals, homosexuals and bisexuals: results from a National Household Probability Survey. Journal of studies on alcohol [online]. roč. 66, č. 1, s. 105–10. ISSN 0096-882X. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15830910

WILLIAMS, Trish, Jennifer CONNOLLY, Debra PEPLER a Wendy CRAIG, 2005. Peer Victimization, Social Support, and Psychosocial Adjustment of Sexual Minority Adolescents. Journal of Youth and Adolescence [online]. roč. 34, č. 5, s. 471–482. ISSN 0047-2891. Dostupné z: doi:10.1007/s10964-005-7264-x

WILLIAMSON, I R, 2000. Internalized homophobia and health issues affecting lesbians and gay men. Health education research [online]. roč. 15, č. 1, s. 97–107. ISSN 0268-1153. Dostupné z: doi:10.1093/her/15.1.97

ZIYADEH, Najat J, Lisa A PROKOP, Laurie B FISHER, Margaret ROSARIO, Alison E FIELD, Carlos A CAMARGO a S. BRYN AUSTIN, 2007. Sexual orientation, gender, and alcohol use in a cohort study of U.S. adolescent girls and boys. Drug and Alcohol Dependence [online]. roč. 87, s. 119–130. ISSN 03768716. Dostupné z: doi:10.1016/j.drugalcdep.2006.08.004